Febrile Neutropenia

Febrile Neutropenia merupakan emergency situation dimana jumlah absolute neutrophil <0.1>

Berikut langkah2 dalam penanganan terhadap patient yang di duga mengalami febrile neutropenia :

• Check suhu badan, tekanan darah, pulse, pernafasan dan saturation oksigen ( sebaiknya di lakukan secara manual)
• beritahu team medisnya
• lakukan Blood Culture baik secara peripheral atau dari CVDA sebelum memberikan anti-pyretic)
• Lakukan pemeriksaan darah FBC and UEC
• Urine dan sputum sample
• lakukan swab pada CVAD atau dari luka jika ada
• CXR
• berikan obat anti-pyretic seperti paracetamol
• monitor vital sign 2-4 jam sekali atau sesuai dengan kondisi patient
• monitor Strict fluid balance ( keseimbangan cairan tubuh)
• IV antibiotic immediately setelah pengambilan culture ( Cefepime 2 g BD and Gentamycin 3 mg/kg daily)

Jika masih panas sebaiknya di lakukan blood culture setidaknya sekali dalam 24 jam

Ref;

Endotracheal Intubation

Endotracheal Intubation merupakan "gold standard" untuk penanganan airway /airway management. Procedure ini dapat di lakukan pada sejumlah kasus pada patient yang mengalami penyumbatan jalan nafas, kehilangan protective reflexes, removal of pulmonary secretions and juga pada segala jenis gagal nafas.

Endotracheal Tubes (ETT) dapat dilakukan melalui hidung ataupun mulut. Masing2 cara memberikan keuntungan tersendiri sebagai contoh bahwa nasal route lebih baik di lakukan pada patient yang masih sadar dan cooperative. Sedangkan oral route lebih pada patient2 yang mengalami comatose, uncooperative dan ketika emergency intubation di butuhkan pada patient yang mengalami cardic arrest. Komplikasi menggunakan nasal tracheal intubation adalah epistaxis, paranasal sinusitis dan necrosis pada nasal mucosa. Lain halnya pada orotracheal intubation yang komplikasinya adalah trauma pada gigi, penyumbatan tube (ketika bitting tube) dan kerusakan posterior larynx.

Untuk memastikan ETT pada posisi yang benar dapat di gunakan beberapa cara diantaranya melalui direct laryngoscopic visualisation ketika tube masuk melewati vocal cords, dengan capnography, mendengarkan bilateral breath sound dan yang terakhir adalah melalui CXR.

Ref :

• Marino, L.P .(1998). Ventilator-Dependent Patient in The Icu Book Second Edition. chap.28;pp.449-454. Williams and Wilkins; USA.
• Nicholson, L and O'Brien, M (2007). Intensive Care/ High Dependancy Orientation Program Introductory Learning Package. Assessing The Adequacy of Ventilation and Oxygenation. pp.9 POWH :Sydney Australia.
• video from youtube

Perawatan Arterial Line

Arterial line pada umumnya di pakai pada perawatan pasien critical di intensive care unit yang di gunakan untuk memantau tekanan darah secara komprehensive. Ini di gunakan terhadap pasien yang terutama hypotensive ataupun hypertensive sehingga memerlukan obat2 secara intravenous untuk mengontrol tekanan darah hingga dalam batas normal atau sesuai dgn yang di inginkan. Disamping itu arterial line juga di gunakan untuk pengambilan darah sampling terutama blood gas analisa. Dan hal yang paling penting untuk di perhatikan bahwa line ini bukan untuk medication karena ada pengalaman bahwa ada yang memberikan obat melalui art. line.

Memasang arterial line menjadi tugas medical officers tetapi tidak menutup kemungkinan juga seorang clinical nurse support dapat melakukannya setelah mengikuti bebagai course terlebih dahulu. Dan seharusnya dalam pemasangan arterial line dibutuhkan minimal 2 orang dalam melakukannya. Seorang medical officer yang melakukan insertion sedangkan 1 Registered nurse yang bepengalaman ICU menyiapkan hal2 yang diantaranya tranducer, pressure bag, fluid, arterial board, tape, dressing dan keperluan2 lain.

Hal2 yang penting dalam perawatan arterial line ;

• Arterial dressing harus di ganti minimal 2 hari sekali oleh 2 RN kalau posisi atau kondisi dressing berubah sehingga mempengaruhi hasil bacaan di monitor.
• Harus di lakukan zeroing setiap minimal satu shif sekali atau kalau di perlukan
• Check peripheral perfused sekitar tempat insertion site terhadap kemungkinan adanya komplikasi.
• Pressure bag harus memberikan tekanan 300 mmHg untuk tetap memberikan 3 mls/hour flushing melalui artetial line.
• Perhatikan trace terhadap adanya overdamping atau underdamping yang sanagt mempengaruhi hasil di layar monitor terutama hasil SBP ( systolic blood pressure), DBP dan MAP (Mean Arterial Pressure.

Why does a patient need an arterial line?
Critically ill or injured patients frequently have profound abnormalities in their blood pressure. The arterial line provides a way to constantly measure a patient's blood pressure and may be essential to the stabilization of the patient. Arterial lines may be useful in patients with very high or low blood pressures. The arterial line also provides access for frequent blood sampling. Blood can be withdrawn from the patient through the arterial line tubing without having to use a needle for each blood draw.

How is an arterial line inserted?
Arterial lines may be inserted in the wrist (radial artery), armpit (axillary artery), groin (femoral artery), or foot (pedal artery). The arterial line is inserted into the artery by the same technique used to insert a regular peripheral IV. The arterial line is usually sutured (sewed) to the overlying skin to assure that it remains in the artery. An arterial line insertion causes the similar discomfort to that associated with the insertion of a regular peripheral IV. The arterial line tubing is connected to the bedside monitor, where the patient's blood pressure is constantly displayed.

How long is an arterial line used?
Typically, an arterial line is required for a short period of time. If the information from the arterial line is required for more than five to seven days, a new arterial line may be required. Are there any potential complications associated with use of an arterial line? The major complications associated with the arterial line are bleeding, infection, and rarely, a lack of blood flow to the tissue supplied by the artery.

Sebagian Sumber dari ; http://www.icu-us.com/

Ventilator Setting

Hal yang paling penting dalam pengaturan ventilator adalah memahami jenis ventilator yang di pakai terlebih dahulu karena ada beberapa product yg memakai setting yg berbeda.

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.

Indikasi Pemasangan Ventilator
Pasien dengan respiratory failure (gagal napas)
Pasien dengan operasi teknik hemodilusi.
Post Trepanasi dengan black out.
Respiratory Arrest.

Kriteria Pemasangan Ventilator
Tachypnic/ Respiratory rate lebih dari 30/ mnt
PO2 <70
PCO2 > 60 mmHg
Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB.

Macam-macam Ventilator.
Menurut sifatnya ventilator dibagi tiga type yaitu:
Volume Cycled Ventilator.
Prinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.
Pressure Cycled Ventilator
Perinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan.
Time Cycled Ventilator
Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan wamtu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit)
Normal ratio I : E (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2

Mode-Mode Ventilator.
Mode Control.
Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan ke pasien pada frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumothorax. Contoh mode control ini adalah: CR (Controlled Respiration), CMV (Controlled Mandatory Ventilation), IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation)

Mode IMV / SIMV: Intermitten Mandatory Ventilation/Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation.
Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan.

Mode ASB / PS : (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure Suport
Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal volumnenya tidak cukup karena nafasnya dangkal. Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger maka udara pernafasan tidak diberikan.

CPAP : Continous Positive Air Pressure.
Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat.
Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.

Sistem Alarm
Ventilator digunakan untuk mendukung hidup. Sistem alarm perlu untuk mewaspadakan perawat tentang adanya masalah. Alarm tekanan rendah menandakan adanya pemutusan dari pasien (ventilator terlepas dari pasien), sedangkan alarm tekanan tinggi menandakan adanya peningkatan tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk, terjadi fighting, dll. Alarm volume rendah menandakan kebocoran. Alarm jangan pernah diabaikan tidak dianggap dan harus dipasang dalam kondisi siap.

Pelembaban dan suhu.
Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan meniadakan mekanisme pertahanan tubuh unmtuk pelembaban dan penghangatan. Dua proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan dijenuhkan. Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh. Pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat ditingkatkan. Suhu yang terlalu itnggi dapat menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan penghisapan.

Fisiologi Pernapasan Ventilasi Mekanik
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontrkasi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif.
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan sselama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thorax paling positif.

Efek Ventilasi mekanik
Akibat dari tekanan positif pada rongga thorax, darah yang kembali ke jantung terhambat, venous return menurun, maka cardiac output juga menurun. Bila kondisi penurunan respon simpatis (misalnya karena hipovolemia, obat dan usia lanjut), maka bisa mengakibatkan hipotensi. Darah yang lewat paru juga berkurang karena ada kompresi microvaskuler akibat tekanan positif sehingga darah yang menuju atrium kiri berkurang, akibatnya cardiac output juga berkurang. Bila tekanan terlalu tinggi bisa terjadi gangguan oksigenasi. Selain itu bila volume tidal terlalu tinggi yaitu lebih dari 10-12 ml/kg BB dan tekanan lebih besar dari 40 CmH2O, tidak hanya mempengaruhi cardiac output (curah jantung) tetapi juga resiko terjadinya pneumothorax.
Efek pada organ lain:
Akibat cardiac output menurun; perfusi ke organ-organ lainpun menurun seperti hepar, ginjal dengan segala akibatnya. Akibat tekanan positif di rongga thorax darah yang kembali dari otak terhambat sehingga tekanan intrakranial meningkat.

Komplikasi Ventilasi Mekanik (Ventilator)
Ventilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti:
Pada paru
Baro trauma: tension pneumothorax, empisema sub cutis, emboli udara vaskuler.
Atelektasis/kolaps alveoli diffuse
Infeksi paru
Keracunan oksigen
Jalan nafas buatan: king-king (tertekuk), terekstubasi, tersumbat.
Aspirasi cairan lambung
Tidak berfungsinya penggunaan ventilator
Kerusakan jalan nafas bagian atas

Pada sistem kardiovaskuler
Hipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik vena akibat meningkatnya tekanan intra thorax pada pemberian ventilasi mekanik dengan tekanan tinggi.

Pada sistem saraf pusat
Vasokonstriksi cerebral
Terjadi karena penurunan tekanan CO2 arteri (PaCO2) dibawah normal akibat dari hiperventilasi.
Oedema cerebral
Terjadi karena peningkatan tekanan CO2 arteri diatas normal akibat dari hipoventilasi.
Peningkatan tekanan intra kranial
Gangguan kesadaran
Gangguan tidur.

Pada sistem gastrointestinal
Distensi lambung, illeus
Perdarahan lambung.

Gangguan psikologi

Prosedur Pemberian Ventilator
Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan awal adalah sebagai berikut:
Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%
Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB
Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit
Aliran inspirasi: 40-60 liter/detik
PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru dan untuk mencegah atelektasis. Pengesetan untuk pasien ditentukan oleh tujuan terapi dan perubahan pengesetan ditentukan oleh respon pasien yang ditujunkan oleh hasil analisa gas darah (Blood Gas)
.
Kriteria Penyapihan/ Weaning ventilation :
Pasien yang mendapat bantuan ventilasi mekanik dapat dilakukan penyapihan bila memenuhi kriteria sebagai berikut:
Pasien tidak dalam sedative
Spontanious breathing
Minimal Fio2 yang di gunakan dalam ventilator (Fio2 25-30%, PEEP 8 And PS 8 )
Kapasitas vital 10-15 ml/kg BB
Volume tidal 4-5 ml/kg BB
Kekuatan inspirasi 20 cm H2O atau lebih besar
Frekwensi pernafasan kurang dari 20 kali/menit.
Hasil ABG Po2 >70 mmHg and Pco2 <40 color="#ff0000">Ventilator setting untuk pasien baru :
Untuk ICU :
Ventilation : PVC/Time cycled
Mode : SIMV + PPS
PVC Pressure : 15
Insp. Time : 1.20 Sec
Machine Rate : 12 BPM
Max.Flow : 160 LPM
Fio2 : 50%
PEEP/CPAP : 10cm
Sensitivity : 1cm H2O
Pos.Pres.Sup :15cm H2O
Apnea Rate :12BPm
High Insp.Pres: 35cm H2O
Low Insp.Pres : 20cm H2O
High Mech.Vol : 1000ml
Low Mech.Vol : 400ml
Low Spont.Vol :0 ml
Low Minute Vol : 4.8l
Low PEEP/CPAP : 8cm H2O
High Resp.Rate : 35BPM
Apnea : 30sec.

Untuk ED :
Ventilation : Volume Cycled
Mode : SIMV+PPS
Tidal Volume : 700ml
Machine Rate : 12bpm
Peak Flow : 60 lpm
Fio2 : 100%
PEEP/CPAP : 5cm H2O
Sensitivity : 1cmH2O
Insp.Pause : 0.5sec
Wave form
Pos.Pres.Sup : 15 cmH2O
Sigh Vol : 700 ml
Sigh Rate : 0SPH
Multiple Sighs : 1
Apnea Rate : 12 bpm
High Insp.Pres : 70 cmH2O
Low Insp.Pres : 20cmH2O
Low Mech.Vol : 600ml
Low Spont.Vol : oml
Low minute Vol : 4ml
Low PEEP/CPAP : 3cmH2O
High Resp.Rate : 30bpm
Apnea :30 sec


Ref ; -Orientation Book Prince of wales hospital Sydney
-Perawat Gawat Darurat
- Sebagian pengalaman di ICU

Emergency Button

Keadaan emergency kadang membuat kita sebagai seorang perawat menjadi bingung terhadap apa yang akan kita lakukan. Terutama kalau kita merawat pasien di ruangan isolasi yang jika kita teriak minta tolong sedikit kemungkinan untuk bisa didengar oleh teman sejawat. Nah disinilah kita baru mengetahui betapa pentingnya tombol emergency. Tombol ini hampir dipasang di setiap ruangan termasuk ruangan perawatan pasien, ruang obat, ruang peralatan, ruang perawat dan ruang2 lain seperti bathroom dan dapur juga. Jadi bagi perawat jangan bingung kalau diruang perawatan tiba2 melihat pasien yang cardiac arrest tinggal press aja button merah yang bertuliskan emergency. Tetapi Tombol ini jangan di buat mainan dan perlu diperhatikan tingkat kekritisan pasien. Karena tombol ini akan berdering di seluruh ruangan sampai ruang sebelah sehingga para perawat dan medical officers akan berdatangan sambil membawa emergency trolley. Alternatif lain jika pasien tidak terlalu emergency sebaiknya press tombol yang bertuliskan help yang berada di dekat tombol emergency. Tombol help biasanya di dekatkan pada pasien sehingga mereka mudah memanggil perawat. Jadi pada intinya fasilitas tombol baik itu emergency ataupun help hanya untuk memudahkan access kepada petugas kesehatan yang termasuk juga team medis.

Small Emergency Transport Pack

Perlu kita ketahui bahwa ada beberapa macam emergency transport pack yang seharusnya dipersiapkan dan di bawa terutama dalam menghadapi kasus2 emergency seperti jika ada panggilan cardiac arrest, transport pasien baik itu antar ruangan dalam rumah sakit ataupun antar rumah sakit.

Standart Minimal yang harus di persiapkan atau di bawa ketika transport pasien:

• Emergency Transport Pack; ini merupakan peralatan yang terpenting karena berisi berbagai macam obat dan peralatan intubation. Untuk peralatan yang harus ada diantaranya peralatan intubasi /intubation equipment yang berisi; laryngoscope handle, blades size 3 & 4, ETT size 6, 7, 8 and 9, Magills forcep, KY jelly, stylet /introducer, 10ml syringe, long suction catheter, white tape, Nasopharyngeal airways size 7 and 8 dan yang terakhir 2 pairs of glove/sarung tangan. Sedangkan untuk obat2 yang harus tersedia di pack termasuk; suxamethonium x2 amps & 5 ml syringe, Recuronium 1x vial & 5 ml syringe, Midazolam 20mg & 20 ml syringe, Propofol 20mg & 20 ml syringe, Aramine 2 amps & 20 ml syringe, Adrenaline minijet 2x, Atropine minijet 2x and 10 ml saline amps x6. Keperluan lain di antaranya Hydration stuff seperti gelofusion x1 and blood pump set x1. Dan yang paling terpenting emergency pack ini harus di check setiap sehabis di pakai untuk bisa di lengkapi ulang termasuk pengecekan expired date. Dan minimal pengecekan emergency pack ini satu kali tiap shift.
• Ambubag; ini merupakan peralatan penting untuk memberikan bantuan pernafasan di saat pasien gagal nafas dan ini harus di sambungkan ke tabung oxigen kecil.
• White pack; pack ini berisi mask size kecil, sedang dan besar, juga berisi Oropharyngeal Airway size small, medium and large.
• Oxygen transport; Ini di lengkapi dengan suction dan tabungnya. sedangkan untuk tabung oxygennya bisa di gunakan tabung yang kecil karena ini sifatnya hanya sementara atau emergency.

Apakah Certificate Training Menjamin Anda Bisa

Apakah anda salah seorang pemegang certificate2 training? berapa banyak yang ada telah kumpulkan? Dan dari mana aja anda mendapatkan certificate? Pertanyaan selanjutnya Apakah certificate itu menjamin anda bisa melakukan sesuatu yang seperti di ajarkan dalam training? Apakah di tempat anda bekerja tidak ada manual protap and protokol/ policy?

Sebuah training kesehatan terutama masalah emergercy seperti CPR ( cardio Pulmonary Resuscitation), BLS (basic Life suport), BTCLS (basic taruma life support), ACLS ( advanced cardiac life support) ataupun certificate2 lain sekarang banyak dan mudah didapatkan baik yang di adakan melalui instansi2 kegawat daruratan ataupun melalui online. Dan bagi anda petugas kesehatan sudah seharusnya mendapatkan courses semacam itu terutama yang setiap hari berhadapan dengan situasi gawat darurat/ emergency. Sebagian mungkin sudah ada dalam kurikulum pendidikan dan mungkin sebagian lagi memang perlu didapatkan dari instansi2 penyelenggara training. Sehingga anda akan mendapatkan certificate pengakuan bahwa anda telah mengikuti dan lulus training. Tetapi apakah dengan mempunyai certificate anda yakin mampu melakukan tindakan2 seperti yang di ajarkan dalam training. Mungkin Certificate mampu membuat rasa percaya diri anda meningkat tetapi belum seratus persen menjamin anda memahami dan mampu melakukan. Bisa2 anda kena tuntutan karena salah melakukan.

Jika anda bekerja di sebuah instansi kesehatan tentu anda akan menemukan standart procedure/ protokol tentang tindakan2 tertentu sehingga anda akan lebih terjamin dalam melakukannya. Protap dan protokol seharusnya di galakkan dan dikembangkan diinstansi tempat anda bekerja sehingga anda akan lebih memahami dan terjamin secara hukum. Di samping itu anda juga akan mampu melakukan procedure tanpa ada suatu keraguan. Sehingga pelatihan2 secara periodik dan berkelanjutan perlu di adakan untuk menjamin bahwa staff memahami semua protokol yang ada. Kalau ini di kembangkan dengan baik tentu akan lebih menjamin daripada harus mendapatkan sebuah certificate pengakuan dari tempat lain. Mungkin sebuah training/ certificate akan sangat diperlukan bagi mereka yang bekerja di agency2, perusahaan2, pertambangan ataupun masyarakat umum yang memang mereka belum pernah mendapatkan pendidikan dan pengalaman. Tetapi bagi mereka yang bekerja di sebuah Rumah Sakit apalagi di emergency dan ICU cukup membenahi dan melengkapi standart protapnya sehingga dapat diikuti oleh semua karyawan2nya.